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XI Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas, San Francisco (EE UU), 8-11 de Febrero de 2004

Resúmenes para Medscape (Parte III)

Infección por VIH en mujeres y niños: el lastre del VIH en África

Por Karin Nielsen, MD, MPH

A pesar de los significativos avances realizados en la prevención de la transmisión materno-fetal del VIH en todo el mundo, un gran número de niños en el mundo en desarrollo, especialmente en el África subsahariana, continúa contrayendo la infección del VIH de sus madres. Debido a la falta de disponibilidad de TARGA en estos entornos, uno recuerda la historia natural de la infección pediátrica en Estados Unidos y Europa hace una década. La morbilidad y mortalidad relacionada con el VIH en mujeres y niños africanos hoy en día, sin embargo, excede con mucho la de mujeres y niños en países desarrollados, incluso en épocas en las que no existía la terapia ARV. Las presentaciones incluidas en 2 sesiones de la XI Conferencia de Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI, en sus siglas en inglés) abundaron en este tema.

Hay una gran escasez de datos que describan la historia natural de la infección por VIH en niños africanos. Los pocos estudios disponibles describen un alto índice de mortalidad y han apuntado un índice de transmisión intrauterina más alto que en América del Norte, lo que podría contribuir a un índice más alto de progresión y de mortalidad. Marie-Louise Newell y colaboradores [1], del grupo de trabajo de Ghent de la Sociedad Internacional del SIDA (IAS), llevaron a cabo un meta-análisis de 7 ensayos perinatales realizados en África occidental, oriental y del sur. Los datos de pacientes individuales analizados constaban de información sobre lactancia materna (realizada o no) índices de transmisión maternofetal (con transmisión precoz definida mediante un análisis PCR [siglas en inglés de reacción en cadena de la polimerasa] positivo antes de las 4 semanas de vida y la transmisión tardía definida como un resultado PCR positivo después de las 4 semanas en niños que anteriormente habían dado negativo), situación inmunitaria de la madre (por ejemplo, recuentos de CD4) y situación de la madre y el bebé. Se evaluaron 3.468 niños nacidos de madres que tenían una media de CD4 de 472 células/mcL. El índice de mortalidad de las madres fue de 31/1.000; el 80% de los niños recibieron lactancia materna. Un total de 378 niños murió entre las edades de 1 día y 32 meses (99 niños/1.000 niño-años de seguimiento). Los índices de mortalidad en África occidental y oriental fueron mucho más altos que los observados en Suráfrica. Entre los niños no infectados, los índices acumulados de mortalidad a los 12 y 24 meses fueron del 4,9% y 7,6% respectivamente, mientras que los índices entre niños infectados fueron del 35,2% y el 52,6% durante el mismo período. Independientemente de la situación respecto al VIH, los niños cuyas madres habían muerto tenían 3,5 veces más riesgo de morir. Los niños con infección tardía por VIH (es decir, PCR negativa antes de las 4 semanas de vida) tuvieron la mitad de probabilidades de morir que los que tuvieron infecciones precoces (es decir, PCR positiva antes de las 4 semanas) en el primer año de vida, y tuvieron un 25% menos de probabilidades de morir en el segundo año de vida. Al compararlos con niños que se infectaron de VIH en útero, los que tuvieron una infección tardía tuvieron un 60% menos de probabilidades de morir. Más del 50% de niños con VIH murieron en los 2 primeros años de infección; la adquisición tardía de infección por VIH estuvo asociada con una ventaja en la supervivencia en comparación con la adquisición temprana de la infección.

El meta-análisis no incluyó información sobre la causa de la muerte. No obstante, un estudio con niños de Zambia infectados con VIH de edades comprendidas entre 1 y 14 años evaluó los factores pronósticos clínicos de mortalidad[2]. Los principales factores pronósticos de mortalidad incluyeron la candidiasis, la diarrea y la malnutrición; aunque la malnutrición fue el único factor pronóstico independiente del porcentaje de células CD4. No resulta sorprendente que la más alta mortalidad observada en este estudio se produjera en bebés y niños mayores.

Todos los niños inscritos en este estudio fueron asignados de manera aleatoria a cotrimoxazol o placebo para evaluar el uso de profilaxis para la prevención de infecciones oportunistas[3]. El uso de cotrimoxazol en África ha sido controvertido, primero debido a los altos niveles de resistencia bacteriana (sobre todo en casos de neumonía estreptocócica), informes de baja incidencia de neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) en niños y también por preocupaciones sobre posible desarrollo de resistencia del plasmodio. En principio, este estudio inscribió a niños de 6 meses a 5 años de edad, aunque para ajustarse a las directrices de la Organización Mundial de la Salud, que recomienda el cotrimoxazol para todos los niños expuestos al VIH de menos de 12 meses y para todos los niños con fracciones de CD4 inferiores al 15%, se modificó el estudio para incluir niños mayores, tal como se ha descrito. Los criterios de evaluación incluían la mortalidad, las toxicidades de grado 3 o 4 y las admisiones hospitalarias. De los 541 niños asignados a cualquiera de los 2 brazos, 186 murieron. Los índices de mortalidad fueron del 28% en el grupo de cotrimoxazol y del 41% en el grupo placebo (P= 0,0002). Cuadros similares se observaron en cuanto a los índices de admisión hospitalaria. Los efectos adversos fueron escasos en número y estuvieron distribuidos al azar entre los receptores de placebo y de tratamiento. Sólo un niño tuvo un exantema. Resulta interesante que entre los 73 niños con neumonía cuyos aspirados nasofaríngeos fueron evaluados para Pneumocystis por inmunofluorescencia, sólo 1 tuvo una cepa positiva y todas las muestras fueron negativas mediante análisis PCR. El beneficio para la supervivencia de cotrimoxazol persistió independientemente de la edad y el porcentaje de CD4. Debido a estos hallazgos, los investigadores recomendaron la prescripción rutinaria de cotrimoxazol a los niños africanos infectados con VIH al margen de las subpoblaciones de células CD4. La razón por la que funcionan estos antibióticos no está del todo clara, dados los altos niveles de resistencia bacteriana y la falta de evidencia de PCP. No obstante, los estudios llevados a cabo en Estados Unidos hace más de una década mostraron que la administración diaria de cotrimoxazol fue tan eficaz como la administración intravenosa de inmunoglobulina para la prevención de infecciones bacterianas recurrentes en niños.

Aunque no se considera una infección oportunista, la malaria parece afectar a mujeres y niños que tienen VIH con una agresividad desproporcionada. La malaria es responsable de 1 millón de muertes, aproximadamente, cada año, el 90% de las cuales se producen en el África Subsahariana. Episodios crónicos y recurrentes de malaria pueden causar anemia grave durante el embarazo y conducir a resultados adversos maternos y fetales, mientras que las infecciones infantiles pueden provocar desórdenes del desarrollo.

Las interacciones entre la malaria y el VIH en mujeres y niños fueron descritas por Richard Steketee [4] de los CDC (siglas en inglés de los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades) de EE UU. En mujeres no infectadas, la parasitemia placentaria con plasmodio disminuye con el tiempo en sucesivos embarazos; no obstante, la coinfección con el VIH hace que las multigrávidas se comporten como las primigrávidas en términos de carga parasitaria placentaria. Como consecuencia, las mujeres embarazadas tienen una enfermedad más grave, anemia más aguda e índices más altos de bebés de bajo peso al nacimiento. La malaria clínica es 3 veces más habitual entre mujeres con VIH. La malaria aumenta los niveles de ARN VIH-1 (hasta 7 veces más de carga viral) y puede aumentar la transmisión vertical del VIH, aunque los estudios al respecto son contradictorios. Las mujeres embarazadas con una gran depleción de células CD4 tienden a tener una enfermedad más grave y respuestas reducidas a la terapia contra la malaria.

Entre los niños con VIH, la coinfección con la malaria conduce a unos niveles significativamente reducidos de hemoglobina, con índices mucho más bajos que con una de las infecciones sólo. Estudios pediátricos, no obstante, no han demostrado índices de mortalidad superiores en niños con ambas infecciones en comparación con niños monoinfectados.

La mayor disponibilidad de TARGA en países en desarrollo ayudará a eliminar las tristes e injustificables estadísticas de mortalidad presentadas en la XI CROI y de las que informamos aquí. Como han demostrado un número cada vez mayor de estudios, la provisión de TARGA en entornos con recursos limitados no sólo es factible, tanto a nivel práctico como económico, sino que ha sido repetidamente asociada con altos niveles de éxito virológico, inmunológico y clínico, así como con altos índices de adhesión. Como demostró Leonardo Palombi [5], del proyecto DREAM en Mozambique, la implementación de programas para ofrecer terapia antirretroviral eficaz puede alcanzar índices de respuesta de hasta el 85% en adultos y niños, contribuyendo a importantes reducciones de la mortalidad materna e infantil, y de la transmisión materno-fetal del VIH (hasta un índice del 3,2%) [6]. La puesta en marcha de programas de terapia organizados de manera similar en estos entornos es muy necesaria y debería ser proporcionada en todos los frentes. El impacto positivo de estas estrategias puede hacer que revierta la situación de la pandemia en el mundo en desarrollo hasta la del actual mundo desarrollado y hacer que cosas como los índices de mortalidad infantil del 50% se conviertan en hechos del pasado para todos los pueblos del mundo.

Referencias

Newell ML; Ghent IAS working group on HIV infection on Women and Children. Mortality among infected and uninfected infants born to HIV-infected women in Africa: infants, HIV and mortality in Africa study. Program and abstracts of the 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 8-11, 2004; San Francisco, California. Abstract 155.
Sinyinza F, Mulenga V, Lishimpi K, et al. Prognostic markers of survival in HIV-infected children in the CHAP trial, Zambia. Program and abstracts of the 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 8-11, 2004; San Francisco, California. Abstract 154.
Mulenga V, Gibb D, Bhat G, et al. A randomized placebo-controlled trial of cotrimoxazole as prophylaxis against opportunistic infections in children with HIV-1 infection in Zambia. Program and abstracts of the 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 8-11, 2004; San Francisco, California. Abstract 156LB.
Steketee R. Interaction of HIV and malaria. Program and abstracts of the 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 8-11, 2004; San Francisco, California. Abstract 143.
Palombi L, Narciso P, Perno CF, et al. One year of HAART in Mozambique: survival, virological, and immunological results of DREAM project in adults and children. Program and abstracts of the 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 8-11, 2004; San Francisco, California. Abstract 148.
Liotta G, Palombi L, Mancinelli S, et al. Mother and child prevention and care: results from the DREAM program in Mozambique. Program and abstracts of the 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 8-11, 2004; San Francisco, California. Abstract 901.

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